4年200億人次報(bào)銷，未來五年全民醫(yī)保如何升級(jí)｜“十四五”規(guī)劃收官

　　“十四五”時(shí)期，國(guó)家醫(yī)保局力推醫(yī)療保障制度的公平可及，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%左右，四年累計(jì)有近200億人次享受就診醫(yī)保報(bào)銷。在即將到來的“十五五”，覆蓋13.27億人的全民醫(yī)保制度將迎來新升級(jí)，實(shí)現(xiàn)更廣覆蓋、更低負(fù)擔(dān)、更強(qiáng)賦能。

　　國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)章軻近日在國(guó)新辦發(fā)布會(huì)上表示，過去四年多，國(guó)家醫(yī)保局既堅(jiān)持管好用好醫(yī)?；?，奮力解除廣大人民疾病醫(yī)療后顧之憂；也積極服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，持續(xù)為社會(huì)進(jìn)步、人民健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展注入新增量。

　　中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院教授仇雨臨近日在中國(guó)政法大學(xué)第一屆醫(yī)療保障與健康治理學(xué)術(shù)論壇上表示，“十五五”時(shí)期，醫(yī)保既要促進(jìn)共同富裕目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，又要為新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展提供制度保障。這一過程要求醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展與改革要主動(dòng)適應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展需求，在公平性與效率性之間取得平衡，通過制度創(chuàng)新推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與民生改善的良性互動(dòng)。

　　“十四五”醫(yī)保提質(zhì)擴(kuò)面廣覆蓋

　　仇雨臨表示，“十四五”時(shí)期，我國(guó)健全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，財(cái)政每年對(duì)居民參保繳費(fèi)人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2018年490元增長(zhǎng)至2024年670元，農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率穩(wěn)定在99%以上。

　　國(guó)家醫(yī)保局最新數(shù)據(jù)顯示，2024年度，全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到13.27億人，醫(yī)療救助每年資助參保約8000萬人。職工和居民住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在80%和70%左右。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)深入推進(jìn)，參保覆蓋達(dá)1.9億人。

　　章軻表示，過去四年多，醫(yī)保提質(zhì)擴(kuò)面廣覆蓋。“十四五”期間，全國(guó)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%左右。2021~2024年，累計(jì)有近200億人次享受就診醫(yī)保報(bào)銷，2024年是2020年的1.6倍?！笆奈濉逼陂g，建立健全1+3+N多層次醫(yī)療保障體系。各項(xiàng)醫(yī)保幫扶政策累計(jì)惠及農(nóng)村低收入人口就醫(yī)達(dá)到6.73億人次，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過6500億元。

　　截至2025年6月，全國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到110萬家。跨省直接結(jié)算門診慢特病從無到有，目前有10種門診慢特病能夠跨省異地直接報(bào)銷。全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)64.4萬家，四年多來全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算惠及5.6億人次，累計(jì)減少參保群眾墊資5900億元。

　　以新業(yè)態(tài)就業(yè)為代表的靈活就業(yè)人員是全民醫(yī)保中一塊待補(bǔ)的短板，這也是“十五五”期間醫(yī)保擴(kuò)面的重點(diǎn)之一。

　　仇雨臨表示，以數(shù)字化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化為特征的新一輪科技革命對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)產(chǎn)生著根本且深遠(yuǎn)的影響。新技術(shù)重構(gòu)了生產(chǎn)組織方式并催生了大量新業(yè)態(tài)的蓬勃發(fā)展，帶來新業(yè)態(tài)就業(yè)人數(shù)不斷增加，也給傳統(tǒng)的以勞動(dòng)關(guān)系為基礎(chǔ)的社會(huì)保障制度帶來一系列新問題，部分人群尚未納入保障范圍或保障不足。

　　目前，我國(guó)仍有約2億城鎮(zhèn)就業(yè)人員未參加職工基本醫(yī)保。對(duì)個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)人員而言，自愿繳納以及需承擔(dān)個(gè)人和單位雙重繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，降低了其參加職工醫(yī)保的意愿，大量本應(yīng)參加職工醫(yī)保的就業(yè)人員沒有參保或參加了居民醫(yī)保，全民醫(yī)保的參保質(zhì)量有待進(jìn)一步提升。

　　第一財(cái)經(jīng)從地方醫(yī)保局了解到，很多地區(qū)已經(jīng)積極探索靈活新就業(yè)形態(tài)人員參保路徑。

　　比如，河北省醫(yī)保局上半年召開新就業(yè)形態(tài)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作座談會(huì)，提出分類施策，推動(dòng)平臺(tái)企業(yè)積極為從業(yè)人員參保。對(duì)工作穩(wěn)定的全職員工，依法參加職工醫(yī)保；對(duì)工作較穩(wěn)定的專兼職人員，引導(dǎo)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保；對(duì)工作不穩(wěn)定的兼職人員，鼓勵(lì)參加居民醫(yī)保。

　　蘇州市醫(yī)保局提升新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保積極性，率先落實(shí)國(guó)家放開靈活就業(yè)人員就業(yè)地參加基本醫(yī)保戶籍限制要求，明確外來務(wù)工人員在蘇可以靈活就業(yè)人員身份單獨(dú)參加職工醫(yī)保，同時(shí)對(duì)于靈活就業(yè)人員特別關(guān)注的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，率先優(yōu)化升級(jí)省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)清算模式，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)個(gè)人賬戶余額“秒到賬”。

　　下個(gè)五年求醫(yī)問藥能更少花錢嗎

　　中國(guó)政法大學(xué)副教授廖藏宜對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，“十四五”期間最核心的改革是中共中央、國(guó)務(wù)院于2020年出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是我國(guó)醫(yī)保改革的重要指引。基金監(jiān)管方面出臺(tái)了一系列文件對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行常態(tài)化監(jiān)管，醫(yī)保支付方式改革實(shí)現(xiàn)了“統(tǒng)籌地區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；?、病種”四個(gè)全覆蓋，國(guó)家藥品談判、國(guó)家集采等各個(gè)方面都取得了很大進(jìn)展。

　　“十四五”期間，醫(yī)?；鹄塾?jì)支出12.13萬億元，為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅(jiān)實(shí)保障。同時(shí)，醫(yī)保部門持續(xù)推進(jìn)支付方式改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)更有效率，診療行為更加合理，2024年，基本醫(yī)?；鹬С?.98萬億元，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)同比下降5%左右。

　　《2024年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（下稱“公報(bào)”）顯示，自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)7年開展醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，累計(jì)835種藥品新增進(jìn)入目錄范圍。2024年協(xié)議期內(nèi)談判藥品報(bào)銷2.8億人次。其中，“十四五”以來累計(jì)402種藥品進(jìn)入目錄。

　　集采方面，截至目前，已累計(jì)開展10批國(guó)家組織藥品集采，共納入435種藥品，已累計(jì)開展5批國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集采，覆蓋心內(nèi)科、骨科、眼科等領(lǐng)域7大類高值醫(yī)用耗材。

　　公報(bào)顯示，2024年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)藥總費(fèi)用約2.06萬億元，比上年增長(zhǎng)3.6%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用1.84萬億元，藥店費(fèi)用2221億元。2024年居民醫(yī)保參保人員醫(yī)藥費(fèi)用2.03萬億元，比上年增長(zhǎng)3.7%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用2.01萬億元，藥店購藥費(fèi)用214億元。

　　2024年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的醫(yī)藥總費(fèi)用增幅都從兩位數(shù)回落到了個(gè)位數(shù)。第一財(cái)經(jīng)從相關(guān)人士處了解到，2024年疫情后集中爆發(fā)的就醫(yī)需求明顯減少，同時(shí)隨著醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等多項(xiàng)醫(yī)保改革全面推進(jìn)，包括基金監(jiān)管力度加強(qiáng)，使我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)一步走向了規(guī)范，從而降低了醫(yī)藥總費(fèi)用。

　　仇雨臨認(rèn)為，在腫瘤等重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用多層次支付體系中，個(gè)人自付比例依然偏高，三重保障體系各個(gè)部分存在的“縫隙”，可能導(dǎo)致家庭因高額醫(yī)療費(fèi)用陷入貧困。從實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家（地區(qū)）來看，大部分均采用個(gè)人支付費(fèi)用封頂，這種方式能夠切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，免除家庭后顧之憂。在“共同富?！崩砟钕?，可以探索由醫(yī)?；鸱忭斪呦騻€(gè)人自付封頂。

　　醫(yī)保是民生工作也是經(jīng)濟(jì)工作

　　章軻表示，醫(yī)保既是民生工作，也是經(jīng)濟(jì)工作。從醫(yī)?；鹫w看，“十四五”以來，醫(yī)?；鹄塾?jì)支出12.13萬億元，年均增速9.1%。這12.13萬億元既為廣大人民群眾看病就醫(yī)報(bào)銷提供了堅(jiān)實(shí)的資金保障，也通過醫(yī)保真金白銀的戰(zhàn)略購買，為醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)提供了有力支持。

　　從醫(yī)保的重點(diǎn)工作看，“十四五”以來，醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)保談判新增藥品，也就是通俗理解的創(chuàng)新藥的支出大幅增加，2024年的支出是2020年的3.9倍，年均增速達(dá)到40%。

　　仇雨臨表示，國(guó)家醫(yī)保局成立之后拓展了醫(yī)保職能，醫(yī)保任務(wù)從傳統(tǒng)基本保障轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新多元治理，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”使醫(yī)保地位從單純民生保障到推動(dòng)公立醫(yī)院改革、促進(jìn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展，支持醫(yī)藥創(chuàng)新等。

　　面向“十五五”，國(guó)家醫(yī)保局在管好用好醫(yī)?；?、為守護(hù)全體人民生命健康提供堅(jiān)實(shí)保障的同時(shí)，也為包括醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在內(nèi)的各相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展持續(xù)注入強(qiáng)勁動(dòng)力，推動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)為全體人民提供更加高效、更加安全、更加可及可支付的醫(yī)藥產(chǎn)品與醫(yī)療服務(wù)。

　　其中，在推動(dòng)更多新藥、好藥盡快納入醫(yī)保目錄的同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局還印發(fā)30批服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)指南，促進(jìn)更多體現(xiàn)新質(zhì)生產(chǎn)力的新技術(shù)、新設(shè)備進(jìn)入臨床應(yīng)用。

　　目前已發(fā)布的立項(xiàng)指南新增了100多項(xiàng)與新技術(shù)相關(guān)的價(jià)格項(xiàng)目，助力臨床急需的新技術(shù)、新產(chǎn)品加快應(yīng)用，獲得收益回報(bào)。例如，在神經(jīng)系統(tǒng)立項(xiàng)指南中，把腦機(jī)接口單獨(dú)立項(xiàng)，目前，湖北、浙江等地已經(jīng)率先落地。

　　此外，廖藏宜表示，“十五五”時(shí)期，醫(yī)保的重點(diǎn)包括全面推進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的建設(shè)，更加注重基金安全，加強(qiáng)基金安全和風(fēng)險(xiǎn)的研判，利用好大數(shù)據(jù)模型來實(shí)現(xiàn)監(jiān)管的精度和效率等方面。

　　長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)揮了保險(xiǎn)制度資金聚集和戰(zhàn)略購買的作用，為有關(guān)機(jī)構(gòu)發(fā)展提供穩(wěn)定的資金支持，既穩(wěn)定了經(jīng)營(yíng)主體預(yù)期，又助力養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

　　據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在“十四五”期間，49個(gè)試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)拉動(dòng)社會(huì)資本投入相關(guān)產(chǎn)業(yè)超過500億元，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)超過了8800家，護(hù)理服務(wù)人員達(dá)到30萬人，均較“十四五”初期增長(zhǎng)超過50%，成為銀發(fā)經(jīng)濟(jì)新的增長(zhǎng)點(diǎn)。

　　下一步，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)會(huì)同有關(guān)部門加快建立適應(yīng)我國(guó)基本國(guó)情、制度逐步覆蓋全民、政策規(guī)范統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。第一財(cái)經(jīng)了解到，全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度有望年內(nèi)推出。

（文章來源：第一財(cái)經(jīng)）

(原標(biāo)題：4年200億人次報(bào)銷，未來五年全民醫(yī)保如何升級(jí)｜“十四五”規(guī)劃收官)

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