全國(guó)性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心落地北京，醫(yī)保商保數(shù)據(jù)互通

　　近年來(lái)，全國(guó)各地包括上海、山東、杭州、廈門(mén)等多個(gè)省市相繼落地“商保+醫(yī)保”一站式結(jié)算/支付平臺(tái)，有效提升患者費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)效率，減輕患者看病負(fù)擔(dān)。

　　而在近日，首個(gè)全國(guó)性“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心在北京正式運(yùn)行，進(jìn)一步打開(kāi)跨省異地就醫(yī)的數(shù)據(jù)壁壘。據(jù)了解，隨著國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)間的壁壘打通，購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)商保的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端能夠?qū)崿F(xiàn)雙險(xiǎn)同步結(jié)算。

　　北京圓心惠保CEO彭煊對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享超預(yù)期，有望全流程賦能險(xiǎn)企。尤其是2024年以來(lái)，醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享加速推進(jìn)，助力商業(yè)健康險(xiǎn)精準(zhǔn)定價(jià)、優(yōu)化核保理賠流程，提升服務(wù)體驗(yàn)。此外，數(shù)據(jù)互通還將強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用管控合作。

　　醫(yī)保+商保數(shù)據(jù)互通加速

　　事實(shí)上，醫(yī)保+商保數(shù)據(jù)互通的加速得益于去年以來(lái)的多項(xiàng)政策支持。

　　例如，去年9月，國(guó)務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》（保險(xiǎn)新“國(guó)十條”）中指明商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的新方向，要提升保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)民生保障水平，提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平。要擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面，豐富商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形式，推動(dòng)就醫(yī)費(fèi)用快速結(jié)算。

　　11月，國(guó)家醫(yī)保局在各類(lèi)座談會(huì)、調(diào)研會(huì)中多次強(qiáng)調(diào)：要積極推進(jìn)醫(yī)保、商保、慈善等“一站式”同步結(jié)算，加快資金周轉(zhuǎn)，賦能醫(yī)療醫(yī)藥。

　　而進(jìn)入2025年，更有多項(xiàng)政策直指醫(yī)保數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)運(yùn)用。

　　國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議中明確的2025年醫(yī)保八項(xiàng)重要工作中有四項(xiàng)與商保有關(guān)，其中三項(xiàng)與數(shù)據(jù)相關(guān)。包括要構(gòu)建以全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)和醫(yī)保大數(shù)據(jù)為支撐的醫(yī)保基礎(chǔ)設(shè)施及核心服務(wù)能力，完善基本醫(yī)保三重保障制度梯次減負(fù)功能，積極支持商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保差異化發(fā)展；

　　在保障安全的前提下，探索商保與基本醫(yī)保同步結(jié)算，先行先試“商保直賠一站式結(jié)算” ，大幅簡(jiǎn)化患者的報(bào)銷(xiāo)和理賠流程，提升就醫(yī)體驗(yàn)。

　　以及醫(yī)保部門(mén)將探索在數(shù)據(jù)共享、個(gè)賬使用、費(fèi)用結(jié)算和打擊欺詐騙保等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進(jìn)行更高水平合作。

　　今年6月底，國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》指出，在確保數(shù)據(jù)安全、合法合規(guī)的基礎(chǔ)上，探索為創(chuàng)新藥研發(fā)提供必要的醫(yī)保數(shù)據(jù)服務(wù)。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，做好疾病譜、臨床用藥需求等數(shù)據(jù)歸集和分析，開(kāi)發(fā)適配創(chuàng)新藥研發(fā)需求的數(shù)據(jù)產(chǎn)品。

　　同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)對(duì)符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)給予數(shù)據(jù)共享、結(jié)算清分等方面的合作支持，相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。

　　據(jù)了解，上述全國(guó)性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心作為國(guó)家醫(yī)療保障局以醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保發(fā)展的試點(diǎn)項(xiàng)目，由北京西城區(qū)承接，面向全國(guó)范圍開(kāi)展。該中心運(yùn)營(yíng)負(fù)責(zé)人周向鵬說(shuō)：“中心為患者帶來(lái)最直觀的變化是，報(bào)銷(xiāo)結(jié)算更便捷和高效?！?/p>

　　目前，患者有兩種選擇。一種是“快賠”：在完成常規(guī)醫(yī)保結(jié)算后，患者只需在保險(xiǎn)公司App上“一鍵授權(quán)”，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)調(diào)取加密的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。該中心按規(guī)則計(jì)算理賠金額并反饋給保險(xiǎn)公司，最快兩三天就能完成賠付，全程無(wú)需患者再上傳任何單據(jù)，一定程度縮短了傳統(tǒng)理賠模式下動(dòng)輒數(shù)天甚至數(shù)周的等待期。

　　另一種是“直賠”：患者在結(jié)算窗口，先后出示醫(yī)保碼和已綁定支持該功能商保產(chǎn)品的個(gè)人支付碼，系統(tǒng)實(shí)時(shí)完成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、商保賠付及個(gè)人自費(fèi)結(jié)算，患者無(wú)需墊付一分錢(qián)，款項(xiàng)當(dāng)場(chǎng)結(jié)清。

　　該結(jié)算中心依靠國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)，面向全國(guó)開(kāi)展服務(wù)。業(yè)內(nèi)專(zhuān)家指出，這意味著醫(yī)保數(shù)據(jù)的資產(chǎn)價(jià)值也有望在流通中得以更充分地挖掘。

　　而在更早之前，各地也有不少?lài)L試。上海等少數(shù)地區(qū)將一站式結(jié)算覆蓋至除地方惠民保之外的其他商保產(chǎn)品。去年9月，上海在12家三甲醫(yī)院推行“醫(yī)保+商保一站式秒賠”，商保公司通過(guò)實(shí)時(shí)抓取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，將理賠周期從7個(gè)工作日縮短至30分鐘。去年12月，支付寶宣布推出商保碼，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、商保一站支付，以提升患者看病報(bào)銷(xiāo)服務(wù)體驗(yàn)。

　　多項(xiàng)政策推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展“元年”

　　值得注意的是，多位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為2025年將是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展“元年”。除了醫(yī)保數(shù)據(jù)共享的超預(yù)期發(fā)展之外，基本醫(yī)保制度改革（DRG/DIP等）也進(jìn)一步催生了高品質(zhì)就醫(yī)需求，使得患者對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求增長(zhǎng)；另外，商保創(chuàng)新藥目錄將落地，或可更好平衡險(xiǎn)企/藥企/患者三方利益。

　　彭煊表示，由商保創(chuàng)新藥目錄對(duì)商保藥品目錄進(jìn)行規(guī)范化管理，并與現(xiàn)在甲類(lèi)乙類(lèi)目錄進(jìn)行有效對(duì)接，是醫(yī)保商保銜接的大趨勢(shì)，有助于商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)為大量高臨床價(jià)值但價(jià)格超出“?；尽倍ㄎ坏尼t(yī)保目錄外產(chǎn)品和治療技術(shù)提供保障。

　　然而，中再壽險(xiǎn)、鎂信健康與波士頓咨詢公司聯(lián)合發(fā)布的《2025中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《白皮書(shū)》）顯示，2024年，預(yù)計(jì)創(chuàng)新藥械銷(xiāo)售市場(chǎng)規(guī)模達(dá)1620億元，但支付結(jié)構(gòu)失衡：醫(yī)?；鹬Ц都s710億元，占比44%；個(gè)人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%；商業(yè)健康險(xiǎn)支出約124億元，僅占比7.7%。

　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)、教授陳英耀指出，在整個(gè)醫(yī)療保障框架中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是主體，商業(yè)保險(xiǎn)是重要組成部分，但從資金角度看，商保占比仍然非常低。他進(jìn)一步指出，當(dāng)前體系主體部分發(fā)展較好，但補(bǔ)充部分（如商保）還有很多關(guān)鍵待突破。這對(duì)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展是重要機(jī)遇?！霸诮衲?，這些創(chuàng)新藥如果不進(jìn)基本醫(yī)保目錄，是不是可以進(jìn)商保目錄？”

　　7月11日，國(guó)家醫(yī)保局正式啟動(dòng)2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及全新設(shè)立的商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整申報(bào)工作。

　　多位業(yè)內(nèi)人士對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，這一政策明確將商業(yè)健康保險(xiǎn)納入國(guó)家藥品目錄體系，是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要突破，也為商業(yè)健康保險(xiǎn)在促進(jìn)創(chuàng)新藥可及性方面發(fā)揮更大價(jià)值提供了制度基礎(chǔ)。

　　從市場(chǎng)反應(yīng)來(lái)看，多家藥企人士對(duì)該目錄報(bào)以較大的期待。衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)中國(guó)區(qū)副總裁李云龍表示， 過(guò)去創(chuàng)新藥主要依賴(lài)國(guó)家醫(yī)保談判，價(jià)格形成機(jī)制單一（“過(guò)獨(dú)木橋”）。商保創(chuàng)新藥目錄的形成，有望重構(gòu)藥品價(jià)格形成機(jī)制。同時(shí)，他提到，非常關(guān)注“三除外”政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際落地。商保賠付的關(guān)鍵落腳點(diǎn)在醫(yī)院，若“三除外”能有效執(zhí)行，將極大釋放創(chuàng)新藥在商保目錄中的使用潛力和生命力。

　　商保創(chuàng)新藥目錄“三除外”指的是，不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)、相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍。

　　不過(guò)，一位業(yè)內(nèi)人士指出，商保創(chuàng)新藥目錄形成可能涉及申報(bào)、專(zhuān)家評(píng)審（可能由醫(yī)保和商保專(zhuān)家共同組成）等階段，最終形成商保創(chuàng)新藥推薦目錄，并與商保公司簽訂服務(wù)協(xié)議。這與醫(yī)保準(zhǔn)入（直接與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)談判）不同，還需觀察其后續(xù)發(fā)展。

（文章來(lái)源：21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道）

(原標(biāo)題：全國(guó)性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心落地北京，醫(yī)保商保數(shù)據(jù)互通)

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